Informations Scientifiques
- Voir « Cannabinoïdes«
Guides de prescription des préparations magistrales à base de cannabis
Informations Pratiques
pour le THC >1% , les prescripteurs doivent faire une demande à l’Office fédéral de la santé publique OFSP
CONCERNE : DEMANDE D’AUTORISATION EXCEPTIONNELLE À L’OFSP POUR LA PRESCRIPTION DE STUPÉFIANTS INTERDITS (DE TYPE CANNABIQUE) DANS LE CADRE D’UNE UTILISATION MÉDICALE LIMITÉE
Madame, Monsieur,
Par la présente, je dépose une demande d’autorisation pour la prise d’une médication contenant le principe actif -9-Tétrahydrocannabinol (THC) par le patient/ la patiente nommé/ e ci-après.
1 MÉDECIN DEMANDEUR
Nom Téléphone
Prénom E-mail
Rue/ Nr°
Code postal / Lieu Lieu/ date
Je confirme par la présente :
• Avoir saisi les données en bonne et due forme.
• Établir et soumettre à l’OFSP un rapport intermédiaire tous les 6 mois sur l’évolution du traitement ainsi qu’un rapport final.
Lieu/ date
Signature du
médecin traitant
2 PATIENT/ E
Nom Rue/ Nr°
Prénom Code postal / Lieu
Date de naissance
2.1 DÉCLARATION DE CONSENTEMENT DU PATIENT/ DE LA PATIENTE
Je confirme par la présente avoir eu un entretien d’information avec le médecin, avoir été informé/e au sujet de la prise en charge financière et que je donne mon accord pour la prise d’un traitement avec une préparation à base de cannabis.
3 DOSSIER MÉDICAL
3.1 INFORMATIONS MÉDICALES
Diagnostic
Thérapie suivie jusqu’à présent (médication spécifique), déroulement de la thérapie
Justification du traitement avec une préparation à base de cannabis
4 PRESCRIPTION
THC : Tétrahydrocannabinol, CBD : Cannabidiol
- Solution Isolat « 1/0 » THC, de dronabinol à 2.5% THC 5% THC 10% THC
- Solution Isolat « 1/2 » THC/CBD : Huile de cannabis standardisée (~10 mg THC/ ml et ~20 mg CBD/ ml)
- Solution Isolat « 1/1 » THC/CBD* : Huile de cannabis standardisée (~27 mg THC/ ml et ~25 mg CBD/ ml)
- Solution Full Spectrum THC/CBD, à 2.5% THC 5% THC 10% THC / CBD 2.5%
- Solution Full Spectrum CBD/THC, à 2.5% CBD 5% CBD 10% CBD / THC 2.5%
- Sur mesure : %THC / %CBD (total THC+CBD = max 20%)
5 DISPENSATION EN PHARMACIE
Pharmacie Téléphone
Responsable E-mail
Rue/ N°
Code Postal / Lieu
6 PRODUCTION
Laboratoire PhytoXtract SA téléphone 022 312 34 34
Rue / N° ch des Aulx 14 email info@phytoxtract.ch
Code Postal / Lieu 1228 Plan-les-Ouates
7 INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Expiration de l’autorisation: Une nouvelle demande de traitement doit être soumise au plus tard deux semaines avant l’expiration de l’autorisation, obligatoirement accompagnée d’un rapport intermédiaire sur le déroulement du traitement.
Interruption/fin du traitement: Toute interruption de traitement doit être annoncée et brièvement justifiée (décès, effets insatisfaisants, effets secondaires, etc.).
Site Officiel de l’Office fédéral de la santé publique OFSP
Application médicale limitée de stupéfiants interdits (p. ex. le «cannabis», THC) Beschränkte medizinische Anwendung von verbotenen Betäubungsmitteln (Cannabis, THC) Applicazione medica limitata di stupefacenti vietati (p. es. canapa, THC)