Informations Scientifiques

      Guides de prescription des préparations magistrales à base de cannabis

      Florissant_Prescrire-Solutions-THC-CBDTélécharger

      Informations Pratiques

      pour le THC >1% , les prescripteurs doivent faire une demande à l’Office fédéral de la santé publique OFSP

      CONCERNE : DEMANDE D’AUTORISATION EXCEPTIONNELLE À L’OFSP POUR LA PRESCRIPTION DE STUPÉFIANTS INTERDITS (DE TYPE CANNABIQUE) DANS LE CADRE D’UNE UTILISATION MÉDICALE LIMITÉE

      Madame, Monsieur,

      Par la présente, je dépose une demande d’autorisation pour la prise d’une médication contenant le principe actif -9-Tétrahydrocannabinol (THC) par le patient/ la patiente nommé/ e ci-après.

      1 MÉDECIN DEMANDEUR

      Nom Téléphone
      Prénom E-mail
      Rue/ Nr°
      Code postal / Lieu Lieu/ date

      Je confirme par la présente :
      • Avoir saisi les données en bonne et due forme.
      • Établir et soumettre à l’OFSP un rapport intermédiaire tous les 6 mois sur l’évolution du traitement ainsi qu’un rapport final.

      Lieu/ date

      Signature du
      médecin traitant

      2 PATIENT/ E

      Nom Rue/ Nr°
      Prénom Code postal / Lieu
      Date de naissance

      2.1 DÉCLARATION DE CONSENTEMENT DU PATIENT/ DE LA PATIENTE

      Je confirme par la présente avoir eu un entretien d’information avec le médecin, avoir été informé/e au sujet de la prise en charge financière et que je donne mon accord pour la prise d’un traitement avec une préparation à base de cannabis.

      3 DOSSIER MÉDICAL

      3.1 INFORMATIONS MÉDICALES
      Diagnostic

      Thérapie suivie jusqu’à présent (médication spécifique), déroulement de la thérapie

      Justification du traitement avec une préparation à base de cannabis

      4 PRESCRIPTION

      THC : Tétrahydrocannabinol, CBD : Cannabidiol

      • Solution Isolat « 1/0 » THC, de dronabinol à 2.5% THC 5% THC 10% THC
      • Solution Isolat « 1/2 » THC/CBD : Huile de cannabis standardisée (~10 mg THC/ ml et ~20 mg CBD/ ml)
      • Solution Isolat « 1/1 » THC/CBD* : Huile de cannabis standardisée (~27 mg THC/ ml et ~25 mg CBD/ ml)
      • Solution Full Spectrum THC/CBD, à 2.5% THC 5% THC 10% THC / CBD 2.5%
      • Solution Full Spectrum CBD/THC, à 2.5% CBD 5% CBD 10% CBD / THC 2.5%
      • Sur mesure : %THC / %CBD (total THC+CBD = max 20%)

      5 DISPENSATION EN PHARMACIE

      Pharmacie Téléphone
      Responsable E-mail
      Rue/ N°
      Code Postal / Lieu

      6 PRODUCTION

      Laboratoire PhytoXtract SA téléphone 022 312 34 34
      Rue / N° ch des Aulx 14 email info@phytoxtract.ch
      Code Postal / Lieu 1228 Plan-les-Ouates

      7 INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

      Expiration de l’autorisation: Une nouvelle demande de traitement doit être soumise au plus tard deux semaines avant l’expiration de l’autorisation, obligatoirement accompagnée d’un rapport intermédiaire sur le déroulement du traitement.
      Interruption/fin du traitement: Toute interruption de traitement doit être annoncée et brièvement justifiée (décès, effets insatisfaisants, effets secondaires, etc.).

      Site Officiel de l’Office fédéral de la santé publique OFSP

      Application médicale limitée de stupéfiants interdits (p. ex. le «cannabis», THC)
Beschränkte medizinische Anwendung von verbotenen Betäubungsmitteln (Cannabis, THC)
Applicazione medica limitata di stupefacenti vietati (p. es. canapa, THC)